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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划条款提供住院病房和伙食费的福利.
背景事实
雇员的配偶自12月29日起住院, 1990年至1月4日, 1991年稳定和治疗腹痛并伴有恶心和腹泻. 雇主拒绝支付1月1日至1月4日期间的食宿费用, 1991, 说这些天在医学上没有必要. 1991年2月20日和1991年7月31日，雇员要求重新考虑拒绝. 雇员配偶的医生提交了日期为7月31日的信函, 1991年向雇主的保险公司致信，称住院治疗是必要的，以评估和稳定病人的进行性症状，两个月的门诊治疗没有反应. 雇主的保险公司, 在9月9日给雇员的信中, 1991, 他说，经进一步审查后，仍坚持拒绝，因为确定所提供的服务可以在门诊的基础上进行. 雇员现在正面临法律诉讼，要求收取因其配偶住院而产生的剩余费用.
雇主从12月29日起为雇员配偶的住院治疗提供福利, 1990年至12月31日, 1990. 雇主拒绝支付1月1日至1月4日期间的食宿费用, 1991年，理由是没有确定收费的医疗必要性.
争端
雇主是否需要为雇员配偶在1月1日住院期间所发生的食宿费提供福利, 1991年至1月4日, 1991?
员工
雇主
88-485 - 1992年5月7日
受托人解决争议意见. 88-485页
双方立场
员工职位:员工配偶在1月1日至1月4日住院期间的住宿费由雇主提供, 1991年，因为这几天是医疗上必需的，属于雇主医疗福利计划规定的福利.
雇主职位:雇员配偶1月1日至1月4日住院期间的食宿费用，雇主不提供福利, 1991年，因为没有确定收费的医疗必要性. 在这些日子里提供的服务本可以在门诊环境中安全、充分地进行.
有关规定雇主福利第三条导言规定:
文章III-Benefits
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划第(1)(a)条规定. 健康的好处
(1)住院津贴(a)半私人病房
受托人解决争议意见. 88-485页
当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.
医院提供的医疗必要服务包括:
手术、康复等治疗室，化验及x光检查
诊断或治疗项目和服务
药物和药物(包括带回家的药物，限用30天)
放射治疗
化疗
物理治疗
麻醉服务
氧气及其管理
静脉注射及溶液
血液和血浆的管理
如果不能由受益人或代表受益人代替，则为血液
第三条. A. (10)(g) 3. 的“雇主福利计划”规定:
(g)利益解释(EOB). 成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用。, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
第三条. A. (11) (a) 16. 福利计划的规定如下:
受托人解决争议意见. 88-485页
(11)一般除外条款
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
16. 仅用于诊断评估的住院住院，可在门诊基础上提供.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(1)(a)款规定，当受益人作为住院病人被医生收治到医院接受治疗时, 将为半私人房间住宿和为诊断和治疗受益人的病情而提供的所有必要医疗服务提供补贴.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一档案，并指出，医疗文件表明，截至12月31日，该病人的病情已经稳定下来, 1990年，当时可以安全排放. 咨询师的意见是12月31日以后住院治疗, 1990年在医学上是没有必要的, 因为已经排除了导致雇员配偶胸痛的任何急性原因. 此外，第三条. A. (11) (a) 16. 《官方网站》规定，不向住院病人提供福利，认为住院病人的福利仅用于诊断评估，而诊断评估可以在门诊基础上提供. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问确定，在住院的最后72小时内进行的诊断检查可以安全地在门诊进行，因为病人的病情已经稳定下来. 相应的, 受托人认为，雇主拒绝支付雇员配偶在1月1日至1月4日期间的食宿费用, 根据雇主福利计划的条款，1991年是合理的.
第三条. A. (10)(g) 3. 《官方网站》规定，计划管理人应尝试与寻求收取过高费用的供应商进行谈判或为受益人辩护, 或者试图收取医疗上不必要的服务费用. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 受益人不负责与该等费用有关的任何费用. 这被称为该计划的“保持无害”条款. 在这种情况下, 雇主以医学上没有必要为由否认指控, 并且雇员将面临收取剩余余额的法律诉讼. 经雇员同意，雇主应启动保持无害程序.
受托人的意见
受托人解决争议意见. 88-485页
由于雇员的配偶在1月1日住院治疗，雇主不需要为上述食宿费用提供福利, 至一月四日, 1991年在医学上是没有必要的. 用人单位, 在员工同意的情况下, 是否须要保证雇员不受医院任何催收企图的伤害.