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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-440 - 1992年2月6日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了该争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划条款提供法庭费用和法律费用的福利.

背景事实

雇主更改了索赔提交程序，自1988年12月9日起生效. 在此日期之前, 向雇主提出索赔, 然后谁把这些信息传递给保险公司. 根据新程序，索赔直接提交给保险公司.

1988年10月，雇主通知其雇员, 退休人员及未亡配偶以信件通知即将更改的程序. 11月30日, 1988, 雇主通知同一组，程序的变化将于12月9日生效, 1988年，向每个受益人提供了一套新的福利索偿包. 在同一时期, 雇主还将程序的变化通知了以前提出索赔的所有医疗提供者. 雇主声明在12月9日之后收到的任何索赔, 1988件退还给医疗提供者，并指示直接向保险公司提出索赔.

雇员的配偶在9月11日至16日期间接受了心脏病专家的治疗, 1989, 总共收费421美元.00. 心脏病专家办公室表示，它已于9月29日向雇主提出索赔, 1989年和10月6日, 1989. 提供商还指出，提交给雇主的索赔未被退回. 当未收到付款时，提供商向雇员开账单.

雇主表示，第一次收到关于雇员未付账单的通知是在3月27日, 1991, 雇主于四月二十三日收到小额索偿传票, 1991. 雇主还表示，因为其保险公司从未收到过账单, 雇主建议供应商向保险公司开具账单. 提供者于1991年4月4日向保险承运人提出索赔. 账单是421美元.1991年4月22日支付了100美元.

雇员已被催收机构通知, 谁提出了小额索赔申诉, 还有44美元的到期余额.54美元，其中包括7美元.50美元的余额应支付给另一家供应商，27美元.法庭书记员应付的申请费00美元，以及10美元.4号为挂号邮件服务. 雇员主张应要求雇主支付这些变动.

争端

雇主是否需要支付因未付医疗帐单而产生的费用?

双方立场

乙方职位:因乙方未及时支付医疗费用而产生的费用由甲方承担.

雇主的立场:雇主不需要支付有关费用，因为雇员已被适当地告知雇主的索赔提交程序，但他没有遵循这些程序，也没有联系雇主试图解决他的未付账单. 雇主福利计划没有规定支付因雇员未能及时提交索赔而产生的法庭费用.

相关的规定

第三条. A. (8)《皇冠搏彩中心》相关部分规定:

(8) 自付额

本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，该等共同支付应由受益人负责…….

承保健康福利的共同支付额确定如下:

好处 是否值得

(a)作为工作组的医生服务- $7.每次50元
门诊病人，每12个月不超过150元
A(2)和每个家庭的医生就诊时间(*).
就利益而言
如第A(3)节非工作小组段所述-每次访问$5
(c)但只适用于申请前及申请后，每12个月以$100为上限
每个家庭的医生周期(*).
单独收费
除了收费外，还收费
及第(g)段
通过(m)， (n)段除外
住院手术，第(o)段
及第A(7)条第(f)段.

(10) 一般规定

(b) 政府

计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力. 理事会保健和退休皇冠搏彩中心网站受托人将解决任何争端, 包括过高的费用纠纷, 确保与1950年福利计划和信托的福利条款相同的计划条款的一致适用.

…

讨论

雇员主张雇主应支付总计44美元的费用.54 .因为这些费用是由于雇主没有及时支付医疗索赔而产生的. 在这种情况下提交的信息表明$44.总共54美元，其中包括7美元.应付急诊室医生费用50美元和37美元.04，这是托收机构为争取支付申诉人未付的医药费而支付的费用.

第三条. A. 雇主福利计划(雇主 好处 Plan)第8条规定，门诊医生服务需支付7美元的自付费用.在职员工每次访问费用为50美元，此类共付费用由员工负责. 因此，雇员负责支付7美元.50美元的费用，这是门诊医生服务的共同支付额, 规定每年共付额最高为150美元.000人没有得到满足.

第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(10)(b)条规定了由计划管理人建立实施和管理该计划所需的合理程序. 如果这些都是合理的，并有效地传达给员工, 受托人认为它们具有约束力. 在这种情况下, 记录确定雇主的程序变更是合理的，并清楚地传达给雇员和退休人员. 尽管雇员认为雇主应为这些费用负责，因为雇主没有及时处理他的索赔, 所提交的信息表明，雇员未能遵循雇主明确确立的索赔程序，也没有试图在开始收集之前提请雇主注意此事.

受托人的意见

雇主无需支付因投诉人未付医药费而产生的费用. 也, 如果未达到年度共付额上限，则由雇员负责共付费用.