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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-583——1988年5月24日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关根据雇主福利计划条款提供的麻醉服务的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶被安排进行门诊诊断性外科手术, 腹腔镜检查, 需要麻醉吗. An anesthesiologist performed a preoperative evaluation the day before the operation was to be performed and found no contraindication to surgery; however, 第二天早上，他发现病人得了急性上呼吸道感染. 因为感染是选择性手术的禁忌症, 雇员配偶的腹腔镜检查被取消. 麻醉师给雇员开了168美元的账单.00进行全面咨询. 雇员声称，雇主有责任为咨询提供健康福利，或保护他免受提供者试图收取咨询费用的伤害.
雇主拒绝支付麻醉师声称的全面咨询的福利，因为从未实施麻醉. 雇主声明，根据第三条. A. (3)(d)雇主福利计划, 健康福利只提供给麻醉的管理. 雇主声明，在其所在地区, 按照惯例，麻醉师的术前诊疗费应包括在麻醉后的总费用中. 支持其立场, 雇主已提交麻醉师团体执业管理人员出具的信函，表明当手术取消时，该团体不收取术前咨询费用.
争端
雇主是否负责支付麻醉师术前会诊的费用?
双方立场
雇员职位:雇主负责支付会诊费用，或应使雇员免受麻醉师试图收取全面会诊费用的伤害.
雇主职位:雇主不负责支付麻醉师进行全面会诊的费用，因为麻醉师从未给过麻醉. 术前检查通常由雇主负责，作为全麻医师费用的一部分, 但前提是进行了麻醉.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条待遇
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定问题或合理性和必要性时, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care.
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(d)条规定:
(d) 麻醉服务
为在医院内或医院外的外科或产科病例中提供麻醉药提供补助, 由医生管理和计费, 除了外科医生和他的助手, 谁不是公司的雇员, 也没有补偿, 一个医院, 实验室或其他机构.
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(l)条规定:
(1) 医疗咨询
为所提供的服务提供福利, 应负责该病例的主治医生的要求, 由在与受益人所要求的医疗有关的必要医疗专业方面具有资格的医生提供.
第三条. A. 雇主福利计划第(10)(g)(2)条规定:
2. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
第三条. A. 雇主福利计划(雇主 Benefit Plan)的第(3)(d)项规定，为麻醉管理提供福利. 雇主声称，按照惯例，麻醉师的术前访问应包括在麻醉服务的全球费用中, 但是，如果手术被取消，没有麻醉，这种访问就没有任何好处. 一个麻醉小组的信函不足以证明提供服务的社区中麻醉师的习惯做法. 此外, 尽管麻醉服务的全球收费通常包括相关服务(包括术前访问), 在这种情况下，由于没有麻醉，麻醉师无法收取总费用, 因此，必须只支付与所提供服务有关的全球费用的那一部分. The anesthesiologist in this case did not bill for administration of anesthesia; rather, 他提供咨询并收费. 他是否为适当的护理水平收费必须由计划管理员决定.
第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(3)(l)条规定，福利是为具有医学专业资格的医生就受益人所要求的医疗提供的医疗咨询服务提供的. 雇员的配偶需要麻醉师的服务. 麻醉师在雇员配偶预定的手术前进行了全面的咨询，即使手术被取消了, 他最终也没有实施麻醉. 因此，根据第三条的规定，雇主负有责任. A. (3)(l)计划, 支付雇员配偶术前会诊的费用, 以合理和习惯的费率为适当的服务水平. 如果部分指控被否认，应适用保持无害程序.
受托人的意见
雇主负责支付麻醉师会诊的费用, 以合理和习惯的费率为适当的服务水平.