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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-222——1986年10月28日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长，受托人. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供眼科手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
1985年12月，该员工接受了桡骨角膜切开术, 对戴眼镜或隐形眼镜有困难的人进行矫正近视的手术, 在他的右眼上做了手术, 雇主的保险公司支付了该程序以及相关住院费的全部费用. 3月12日, 1986, 该员工因左眼桡骨角膜切开术住院.
雇主的保险公司拒绝支付后期手术的费用，理由是该手术不在雇主计划的承保范围内. 雇主已确认拒绝提供福利，理由是该程序是实验性的，对雇员的护理不是必需的. 雇主进一步指出，上一次1985年12月进行的手术报销错误.
争端
雇主是否负责支付3月12日眼科手术的手术费和住院费, 1986?
各方立场
乙方职位:甲方负责支付眼科手术费用.
雇主的立场:雇主不负责支付雇员的眼科手术的福利，因为它是实验性的，对受益人的护理不是必需的.
相关的规定
第三条.A. 1984年雇主福利计划(ii)(a) 24部分规定:
(11) 一般的除外
(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.
第三条.A. (9)(c) 5个州的部分:
(9) 视力保健计划
(c) 除外责任包括:
5. 实验服务或用品.
讨论
根据第三条的规定.A. 1984年雇主福利计划第(11)(a) 24条, 使用新技术医疗设备和试验性疗法进行治疗的费用不提供补贴. 第三条.A. (9)(c) 8不包括视力保健计划中的实验性服务或用品. 放射状角膜切开术被医疗保险视为实验性手术, 美国眼科学会和UMWA 1980和1974年的福利计划. 除了, 如雇员的外科医生所述, 该手术是“临床调查计划”的一部分，旨在研究手术的效果.
放射状角膜切开术不包括在雇主福利计划内. 在收到雇主关于他的手术将被支付的任何指示之前, 雇员开始了一个疗程的治疗, 据他的医生说, 包括双眼手术. 如果雇主的承运人后来可能错误地支付了第一次角膜切开术的费用，则不要求雇主支付第二次手术的费用，因为这两种手术都不是承保的服务.
受托人的意见
雇主不负责支付3月12日对雇员进行眼科手术所产生的手术费和住院费, 1986.